自动离院签字单_5离院通知单

其他范文 时间:2020-02-27 10:10:54 收藏本文下载本文
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医 院

患者性别年龄住院病案号。主因入院。患者自动离院后发生的一切意外及不良后果与医院无关,均由其本人及家属自行承担,签字为证。

医生:

患者(或家属):

时间:

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