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某某镇中心卫生院
住院患者/家属医患沟通记录
姓名性别年龄病区床号住院号
尊敬的患者及家属：
您好！感谢您选择到我院科就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务。为了您的治疗，我们将有关问题向您沟通，谢谢您的合作。
内容：
主要诊断：
主要治疗：
检查：
并 发 症：
风险与预后：
医药费用：
其他问题：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通及详细解释。
患者（或家属）签字：理解、同意与患者的关系：
医务人员签字：
年月日
