美国心脏协会学术年会热点报道由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“美国心脏协会急救”。
美国心脏协会学术年会2005热点报道
胡大一
一、会议概况
美国心脏协会（American Heart Aociation,AHA）的2005年学术大会于2005年11月13日至16日在达拉斯市召开。26，000多名来自世界各地的代表参会。本年度入选了3800项原发研究的论文摘要，安排了丰富多采的演讲和研究论文专场。“会中会”（meeting—within—a meeting）的概念在本次大会中发扬光大，内容涵盖临床（Clinical）基础(basic)和人群（population）科学三大领域。注重学科之间的交叉和融合是AHA大会的传统。
二、高危患者的胆固醇降的更低更好——强化降脂的时代已经到来IDEAL(IncrementalDecrease in Clinical Endpoints Through Aggreive Lipid Lowering)研究对比11年前（1994年）在达拉斯AHA年会上发表的4S研究中使用辛伐他汀20mg/d剂量和强化降脂（阿托伐他汀80mg/d）对已患心肌梗死患者二级预防的效果。用药治疗6个月之后，如果LDL—C未降至82mg/d1,将辛伐他汀剂量增至40mg/d。IDEAL纳入6个欧洲国家的8888名陈旧性心肌梗死患者，恰为4S纳入患者数目（4444）的2倍。主要研究者，挪威奥斯陆Ulleval大学医院的Terje Pederson教授（也是4S的主要研究者）在大会发言时指出，IDEAL中，治疗5年后的平均LDL—C水平在阿托伐他汀强化降脂组为81mg/dl，在辛伐他汀常规剂量降脂组为104 mg/dl，差别为23mg/dl。阿托伐他汀强化降脂伴有研究二级终点（总死亡率、因慢性心力衰竭和脑血管事件住院）的显著减少（-16％）和5年的非致命性心肌梗死显著减少（-17％）。非心血管死亡在两组间无显著性差别。
11年前4S揭开了他汀革命的序幕，11年后的今天IDEAL标志着高危患者强化降脂时代的到来。
尽管IDEAL的主要终点（致命性冠心病和非致命性心肌梗死）未达到显著性差异，但将该试验置于他汀降脂的系列一级和二级预防临床试验的综合背景下，尤其与近年发表的高危患者强化降脂的临床试验（PROVE—IT，AtoZ,TNT）结果综合评价，它的研究结果与该领域系列研究的结果高度一致。同时，IDEAL澄清了TNT中出现强化降脂组非心血管死亡可能增多的混杂信息，进一步为强化降脂的安全性提供了证据。
三、在糖尿病患者非诺贝特的大规模临床试验（FIELD）揭晓
FIELD（Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes）随机入组了9795例Ⅱ型糖尿病（基线总胆固醇水平＜6.5mmol/L）患者，分别接受微粒化非诺贝特或安慰剂。试验排除了已在接受他汀治疗的患者，但随机入组后，医生可根据患者的情况加用他汀类药物，78％的纳入患者在基线时无冠心病证据。
预防5年后，试验的终点（冠心病死亡和非致命性心肌梗死）未达到显著统计学差异，与安慰剂组比，非诺贝特组减少-11％，其中非致命性心肌梗死显著减少，而冠心病死亡有所增加（无显著性差异）。非诺贝特治疗减少微血管并发症，例如白蛋白尿和视网膜病变。
主要研究者，澳大利亚悉尼大学的Antony keech教授指出，研究结果可能受到两组间他汀使用不均衡的影响，在试验进行期间，安慰剂组患者中17％使用了他汀，而非诺贝特组仅7％使用他汀。对此加以校正后，主要终点显著减少（-19％，P=0.01）。由于他汀使用是非随机的，这一校正后结果可能轻度过高估计非诺贝特效果。主要终点真实的下降幅度可能介于校正前的11％，而小于校正后的19％之间。非诺贝特组的次要终点（总心血管事件），包括心血管死亡率、总死亡率、脑卒中和冠状动脉血管重建，显著减少（-11，P=0.035)，主要由于非致命性心肌梗死和冠状动脉血管重建的显著减少。
非诺贝特耐受性良好，研究期间90％的患者坚持用药。非诺贝特组的胰腺炎和肺栓塞增多（0.8％比0.5％，P=0.031和1.1％比0.7％，=0.022）。非诺贝特显著降低甘油三酯（-30％），轻度降低LDL—C（-12％），研究起始时，使HDL—C升高5％，但随后该作用减弱。
在AHA大会上纽约哥伦比亚大学的Henry Ginsberg教授点评说：“在该试验中出现了一些重要的好事，但既然未见挽救生命的结果，因此一些重要的好事也未发生。”他介绍ACCORD——在糖尿病患者评价联合非诺他汀与他汀对比单一使用他汀对减少心血管事件的影响，随机入组5000例糖尿病患者，所有患者均使用辛伐他汀，之后随机分别接受非诺贝特和安慰剂。结果可能至2009年公布。
FIELD全文发表在Lancet,同期刊出爱尔兰Dublin大学医学院Helen Colhoun教授的述评，她认为根据FIELD试验，目前不支持在糖尿病患者与他汀联合使用非诺贝特。她希望更多了解同时接受非诺贝特和他汀治疗患者的安全性资料，以及具体用何种他汀的情况。她还指出，非诺贝特组的心血管死亡有非显著性的增加（19％），主要由于心脏性猝死的增多。她对此质疑：“对于这一猝死的增多是否应予关注？”她的结论是，FIELD试验的结果既不足以支持在糖尿病患者增加使用非诺贝特的推荐，也没有提供令人信服的证据表明LDL—C水平已达标的糖尿病患者从非诺贝特治疗获益。
Ginsberg在点评中还指出，“在VA—HIT中使用gemfibrozil 的糖尿病患者的HDL-C 升高幅度也很有限，但该药治疗仍显示获益。我实在找不到更多解释说明为什么FIELD中未见到更好结果，我不清楚非诺贝特的降脂作用到底体现在何处?”
四、中心大动脉血压的预后意义更重要——ASCOT降压部分的亚研究CAFEASCOT的降血压部分是欧洲规模最大的高血压临床试验之一,随机入组患者近2万人。CAFE(The Conduit Artery Functional Evaluation)研究对其中在英国和爱尔兰入组的大约2000例患者进行五组分析。CAFE亚研究比较以氨氯地平为基础（±培哚普利）和以阿替洛尔为基础（±苄氟噻嗪）治疗对中心动脉压（central arterial blood preure，CABP）和外周动脉血压（peripheral blood preure,PBP）的作用，并评估CABP与PBP对心血管和肾脏预后影响的差别。CAFE还评价常规测定的诊室袖带血压是否为CABP的可靠替代。
CAFE亚研究的结果表明，氨氯地平为基础的降血压治疗对CABP 的下降程度明显优于以阿替洛尔为基础的治疗，CABP的收缩压差别为4.3mmHg，脉压的差别为3.0mmHg。常规的诊室袖带血压值不能完全反应CABP的水平。两种不同降压方案对CABP作用的不同是心血管事件、肾脏事件和血管重建术的明确决定因
素。这可能有助于解释ASCOT降血压部分总的试验结果中所见的两种降压方案的心血管预后终点的差别。
五、降血压药物与他汀的相互作用——ASCOT降血脂部分的2 x 2分析
当设计ASCOT研究时，已知β阻断剂/利尿剂治疗方案有不利的代谢作用，降低HDL-C，增高甘油三脂与血糖水平。因此，研究者提出假设，已知无代谢不良影响的氨氯地平联合培哚普利用药方案可能比阿替洛尔与利尿剂合用提供更多的心血管获益；并预期β阻断剂/利尿剂的不良代谢作用可能在一定程度上抵销或削弱已明确的阿托伐他汀的有益作用；因此，ASCOT降脂部分被随机至以氨氯地平为基础的降血压治疗联合阿托伐他汀的患者的心血管预后会更为显著的优于以阿替洛尔为基础降血压联合使用阿托伐他汀的患者。
基于以上假设，包涵在ASCOT研究方案中的第三级目标是评价氨氯地平和阿托伐他汀联合使用是否对试验的主要终点或心血管事件和血管重建术的影响有协同作用。为了实现该目标，ASCOT降脂部分纳入的患者被分为4组，每组大约2500例患者：
1、氨氯地平为基础的降血压治疗 阿托伐他汀
2、氨氯地平为基础的降血压治疗 安慰剂
3、阿替洛尔为基础的降血压治疗 阿托伐他汀
4、阿替洛尔为基础的降血压治疗 安慰剂x 2分析结果表明：
1、主要终点（致命冠心病和非致命心肌梗死）
ASCOT降脂部分总结果：立普妥比安慰剂-36％（P=0.0005）
氨氯地平为基础降压组中立普妥比安慰剂-53％（P
阿替洛尔为基础的降压组中立普妥比安慰剂-16％（N.S）
2、次要终点
A、总心血管事件和血管重建术
ASCOT降脂部分总结果：立普妥比安慰剂-21％（P=0.0005）
氨氯地平为基础降压组中立普妥比安慰剂-27％（P=0.001）
阿替洛尔为基础降压组中立普妥比安慰剂-15％（P=0.079）
B、总冠状动脉事件
ASCOT降脂部分总结果：立普妥比安慰剂-29％（P=0.0005）
氨氯地平为基础降压组中立普妥比安慰剂-42％（P
阿替洛尔为基础降压组中立普妥比安慰剂-15％（N.S）
C、致命和非致命性脑卒中
ASCOT降脂部分总结果：立普妥比安慰剂-27％（P=0.0236）
氨氯地平为基础降压组中立普妥比安慰剂-31％(P=0.088)
阿替洛尔为基础降压组中立普妥比安慰剂-24％（N.S）
对比氨氯地平为基础降压和以阿替洛尔为基础降压的两组,降脂与降血压之间相互作用的P值，针对主要终点为0.025，针对总冠状动脉事件为0.053。氨氯地平为基础的降血压治疗加上立普妥对主要终点的影响，达到统计学显著性时间差异的为用药后90天，大多患者在降血压治疗方面主要处于单一用降压药物阶段。
该2 x 2分析提示，不同的降血压药物与阿托伐他汀之间相互作用不同，以氨氯地平为基础的降血压治疗与阿托伐他汀合用对预后终点可有协同作用。
六、心房颤动的血栓栓塞预防仍是华法林的时代
ACTIVE—W(Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events-W)入组6600例非瓣膜性心房颤动的患者，被随机分别接受常规华法林抗凝（INR 2.0—3.0）和阿司匹林加氯吡格雷，平均随访2年左右，研究的数据安全和监测委员会在2005年9月提前终止了试验，因为华法林明显优于阿司匹林与氯吡格雷联合使用。研究的主要终点（血管事件--脑卒中、栓塞、心肌梗死和血管死亡）在阿司匹林和氯吡格雷组为5.64％/年明显高于华法林组的3.63％/年，相对危险增加45％,P=0.0002;严重出血在两组间无显著差别（2.4％/年比2.2％/年，P=0.67）。
加拿大Hamilton McMaster大学的Stuart Connolly教授指出，尽管华法林在医生和病人中应用不够普遍，但在心房颤动的血栓栓塞预防领域，华法林依然处于主导地位。
其他两部分研究ACTIVE-A和ACTIVE-I仍在进行中。ACTIVE-A总共入组7500例不能或不愿服用华法林的患者，被随机分别接受单独阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。ACTIVE-I为2 x 2析因设计，包括ACTIVE-W和ACTIVE-A的所有患者，随机分别接受血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂irbesartan或安慰剂，目的是评价irbesatan可否进一步减少血管事件。
七、小剂量他汀用于冠心病低危患者的一级预防
MEGA(Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese)研究为前瞻性、随机、开放、盲终点（PROBE）设计，入组8214例无冠心病，胆固醇水平升高（平均TC 242.6mg/dl,平均LDL-C 157mg/dl）的成人（年龄40-70岁）患者，被随机分别接受单一饮食控制和饮食控制加小剂量普伐他汀（10-20mg/d）,平均随访5.3年。与西方国家的他汀临床试验不同之处在于,入组患者的68％为女性，入组患者为极低危人群，10年发生冠心病事件的危险
主要终点（首次发生的冠心病事件——致命和非致命性心肌梗死、心绞痛、心脏性猝死、心脏或血管介入）在加用他汀组较单纯饮食控制组减少33％（P=0.01），每治疗119例患者5年减少一个冠心病事件。安全性（肝酶升高或CK升高）两组间无显著差异。
无论一级或二级预防，对于高危患者应推荐强化降脂策略，对一级预防类似MEGA的低危人群可用小剂量或一般剂量的他汀治疗。
八、联合使用鱼油和小剂量他汀进一步减少冠心病事件
JELIS(Japan EPA Lipid Intervention Study)入组18000多例患者，其中9326例接受高度纯化的eicosapentaenoic acid(EPA)——长链，n-3多不饱和脂肪酸1800mg/d(远高于北美非处方鱼油制剂的剂量。所有患者都服用小剂量他汀，90％的患者使用普伐他汀10mg/d或辛伐他汀5mg/d。两组患者的基线TC水平很高275mg/dl,LDL-C水平在单独使用他汀组（9319例）和他汀联合EPA组分别为182mg/dl和181mg/dl。平均随访4.6年，联合使用EPA使主要冠心病事件（心脏性猝死、致命和非致命性心肌梗死、不稳定性心绞痛或需血管重建术）显著减少（-19％）。
研究者进行了预先设计的亚组分析，在一级预防人群，与对照组比，联合EPA使主要冠心病事件减少18％，但未达到统计学显著性差异；在二级预防人群，联合使用EPA使主要冠心病事件减少19％，有显著性差异。而一级和二级预防中，冠心病事件减少主要由于不稳定性心绞痛减少。
加用EPA组的不良反应（胃肠不适、皮疹和肝酶轻度增高）有所增加。主要研究者认为，加用EPA的获益似乎不是降LDL-C的作用。
美国Johns Hopkins大学医学院的Lawrence Appel教授评论说，研究结果引人关注，在使用他汀基础上加EPA获益，但尚不清楚，那些患者将从鱼油获益最大。
九、ACAT抑制剂非但无益，反而有害
Pactimibe为新型ACAT(acyl-coenzymeA:Cholesterol
O-acyltransferase)抑制剂类药物。
主要研究者Cleveland Clinic Foundation 的Steven Nien教授使用冠状动脉血管内超声技术评价该药对冠心病患者动脉粥样硬化斑块总负荷的影响。在这一534例患者的研究中发现Pactimide不但无效，反而有促动脉硬化作用。
十、使用蛋白质和非饱和脂肪酸部分替代碳水化合物，有利于冠心病危险因素的控制
164例受试者轮流采用三种饮食结构：
l碳水化合物饮食（碳水化合物、蛋白质和脂肪分别占58％、27％和15％）l蛋白质饮食（以上三成份分别占48％、27％和25％）
l非饱和脂肪酸饮食（以上三成份分别占48％、37％和15％）
受试者饮食采用研究机构提供的食物，每种食物用6周，间隔两周清洗期，再轮转用另一种食物。
所有三种食物伴有收缩压下降8.2-9.5mmHg,LDL-C下降11.6-14.2mg/dl。而与碳水化合物饮食比较，蛋白质饮食使收缩压进一步下降1.4mmHg,使LDL-C进一步下降3.3mg/dl,HDL-C升高1.4mg/dl。非饱和脂肪酸饮食使收缩压进一步下降1.3 mmHg,对LDL-C无影响,使HDL-C升高1.1 mg/dl。
十一、Varenicline---戒烟新药
Varenicline为α-4-β-2尼古丁受体的部分拮抗剂。
在两项类似研究，每一研究入组大约1000例吸烟者，治疗12周时，使用Varenicline组的戒烟成功率为另一戒烟药buproprion组的2倍，为安慰剂组的4倍。戒烟效果持续到一年时仍存在。
开放性持续研究随机在治疗12周时有效的患者，再继续用药12周。1年的持续戒断率在用药24周的患者为70.6％,而治疗6周患者为49.8％。
