无偿献血登记表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“无偿献血摸底表”。
**市公民无偿献血登记表
填表说明：
1、请逐一填写以下栏目内容和健康情况征询表（见背面）
2、姓名一栏请填写身份证上的名字，以保证您因献血而获得的权益不受侵害血型
（以下工作人员填写）
日期：年月日
体检、初筛、采血记录表
献 血 者 健 康 情 况 征 询 表
各位女士、先生：
为了您和他人的健康，请逐一填写下表内容。有下列情况请在内打√，无在内打×，不得空项。谢谢您花费了宝贵的时间。
1、是否患有艾滋病或感染艾滋病毒？
2、是否有吸毒史、同性恋史及多个性伴侣？
3、是否曾患有梅毒、淋病或其他性传播疾病？
4、近一年内是否与上述1~3项条文中的人员发生性行为？
5、近三个月来是否有原因不明的消瘦、持续性发热、腹泻不止、淋巴结肿大？ 6、是否患过麻风病？
7、是否曾患肝炎或肝炎检验阳性？
8、五年内是否曾经输血或血液成分？
9、近一年内是否纹身？
10、是否患任何癌症？
11、是否患有结核病？
12、是否患有心脏病、肺病、肾病、肝病或血液病？
13、是否患有高血压病、高脂血症？
14、是否患有甲亢、糖尿病？
15、是否患有严重的胃及十二指肠球部溃疡病？
16、是否患有过敏性疾病？
17、近半年内是否有患过痢疾？
18、近一年内是否患过伤寒？
19、近三年内是否患过疟疾？
20、近五天内是否口服阿司匹林类药物？
21、半月内是否拔牙或做过其他手术？
22、是否曾做过较大手术？如果做过，是在何时何种手术。
23、一周内是否患感冒，急性胃肠炎？
24、近一个月内是否患急性泌尿道感染？
25、近三个月内是否患过肺炎？
26、是否患慢性皮肤病或皮肤感染？
27、是否有过晕阙、癫痫、意识丧失？
28、妇女月经期前后三天或妊娠期？
29、妇女流产未满六个月，哺乳期未满一年？ 30、近一年内是否接受动物血清免疫注射或其他预防接种？
31、是否曾用过人类生长激素治疗疾病？
32、是否有除上述以外的其他疾病或情况？
再次感谢您的爱心和奉献，谢谢您的合作！
献血者声明
我自愿捐献全血400ml给**市中心血站。血液的使用由血站决定。我保证对“献血者健康情况征询表”中提到的问题回答全部属实。我同意血站提取我的血样并按规定的项目进行检验，并将上述检验结果储存于献血档案内。本人理解献血检验结果只是安全输血的需要，不能用于保险、疾病的诊断或其他目的。本人理解如果我对上述“征询表”中所提供的任何答案不属实，或上述声明是虚假的，所引起的一切后果由我负责任。特此声明。
献血者签名：
日期：年月日 咨询人员签名：
