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滨州医学院附属医院
参保患者住院管理规定（暂行）
一、总则
第一条为严格执行省、市关于城镇职工和城镇居民基本医疗保险及农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定，履行医院与市、县医疗保险、新农合管理部门签定的医疗服务协议，确保医保工作在我院顺利实施，制定本规定。
二、住院程序
第二条医师要严格掌握患者入院标准。科室不得拒收危重参保患者。
第三条参保患者住院时，出示参保证（卡）或身份证。首诊医师认真核对后，开具住院票，经住院处办理住院手续。
第四条住院处办理住院手续，应认真审核参保证（卡）或身份证，对患者身份作出标志，以利于病房管理及医保管理人员核实患者身份。
第五条参保患者入院后，科室要及时认真核对参保证（卡）或身份证，对其身份进行确认。发现可疑患者，应及时通知医疗保险与合作医疗处，视情形按有关规定处理。医疗保险与合作医疗处应定期抽查核实在院参保患者身份。
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三、住院管理
第六条严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准(以下称三大目录)及新增目录范围，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不得将目录外项目串换为目录内项目报销，不得为参保患者或其他人员搭车检查和搭车开药。
第七条使用医疗保险“三大目录”外服务项目时，应征得患者或其家属的同意并在“目录外用药、目录外诊疗项目自费协议书”上签字，并将其附在病历中。
第八条患者药品费用占总住院费用的比例应低于50%。城镇职工、城镇居民患者目录外费用占总费用的比例应控制在5%以下，新农合患者目录外费用占总费用的比例不高于20%。
第九条参保患者住院期间,每天发生的各项费用要在“住院费用一日清单”上分类列出,交患者或其家属阅知。
第十条科室在参保患者出院结帐前一天首先进行自查，内容包括：
（一）病历中各种记录单是否符合要求，未执行的医嘱要有注明；
（二）医嘱与费用明细是否一致，检查报告单是否齐全；
（三）超范围自费项目是否有医患双方签字的协议书；
（四）出院带药是否符合规定；
自查无误后方可办理出院结算手续。
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第十一条参保患者出院报销时，患者持管床主治医师及责任护士为其开具的住院证明方可办理报销手续。无“住院证明”者，财务人员不得办理报销手续。
四、转院管理
第十二条限于技术和设备条件不能诊治的疾病或不能确诊的危重疑难病症，由科室专家进行会诊，副高以上医师填报转诊转院审批表，到医疗保险与合作医疗处登记备案，报市或（区）医疗保险处审批后方可转院。
第十三条患者自行转院后，医师不得再补办填报转诊转院审批表。特殊情况经市或（区）医疗保险处批准方可办理。
五、奖罚规定
第十四条对检举冒名顶替者，经医疗保险与合作医疗处核实，给予检举人200元奖励。
第十五条处罚规定：
（一）首诊医师不认真核对患者姓名、年龄，造成错误的，每出现一次扣责任人50元；
（二）住院处办理入院登记窗口因不认真核对患者身份、姓名、年龄，造成错误的，每出现一次扣责任人50元；
（三）住院处结算窗口无“住院证明”办理出院，由各地医保管理部门发现患者身份不符处罚医院造成医院经济损失的，损 失金额由经办结算责任人承担。
（四）科室责任医师及主管护士不认真核实患者身份开具 —4—
“住院证明”，由各地医保管理部门发现患者身份不符处罚医院 造成医院经济损失的，损失额由科室承担。
（五）对医患勾结骗取保险基金的，一经查实，对有关责任医师按医院损失额的两倍处罚并同时取消定岗医师资格。
（六）出院带药不按规定，由各地医保管理部门扣罚金额，由责任医师全额承担。
（七）医嘱与费用清单不符，不按规定收费，被各地医保、合作医疗管理机构拒付的款项，医院按拒付额处罚到相关科室。
（八）医疗保险与合作医疗处每月将各科住院患者费用公示，对达不到医保、合作医疗规定目录内使用标准的科室，每降低1个百分点扣科室奖金100元。
（九）如将不符合住院条件的参保患者收入院或挂名住院、分解住院,经查实，其医疗费用由相关医师承担。
六、附则
第十六条本规定解释权归医疗保险与合作医疗处。第十七条本规定自发布之日起执行。
