长春市社区卫生服务双向转诊单由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“社区卫生服务站转诊”。
长春市社区卫生服务双向转诊单（上转）
（由社区卫生服务机构填写）编号：
患者姓名：性别：年龄：家庭住址：
就诊时间：年月日时分科别：病历号：转出时间:年月日时分
转往机构名称：上转时诊断：
简要病史：诊治情况：转诊原因：经治医生签名并盖章：
患者或家属意见及签名：转出机构盖章：
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以下由接收医院填写：
接收医院名称：接收人员签字：接收时间：年月日时分
(注：此单一式两份，转出和接收医疗机构各存一份，由社区卫生服务机构负责落实。转诊单保存5年时间。)
