某中医院病历书写管理规定由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“眼科病历书写管理规定”。
XXX中医院病历书写奖罚措施
第一条为进一步加强我院病历管理，提高病历书写质量，现对2007年制定《XXX中医院病历书写管理规定》进行修订。
第二条医务人员必须按国家中医药管理局发布的《医疗机构中医病历书写基本规范》书写病案，对违反《规范》及医院相关规定者予以下处理：
病历首页
1、项目填写严重缺漏或错误扣30元；一般性缺漏或错误扣10元。
2、各级医师未签名者扣责任人10元。
住院证
3、项目填写不完整者扣10元。
出院记录
4、缺出院记录者扣100元，未另页书写或出院医嘱、中医调护、医师签名错漏等扣20元，内容不全扣10元。
入院记录
6、未按时完成者扣100元。
7、患者一般情况项目不全者或明显错误扣20元。
8、主诉错误或严重缺陷者扣50元，超过20个字或其它一般缺陷者扣20元。
9、现病史对患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况错误或严重缺陷者扣50元，其它一般缺陷者，如未按时间顺序书写，未结合中医问诊，记录目前情况及睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等缺陷者扣20元。
10、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史明显缺陷或错误（伪造、重大遗漏，逻辑错误等）扣50元，内容不全者扣20元。
11、缺中医望、闻、切诊者扣50元，神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等不全者扣20元。
12、体格检查存在严重遗漏或逻辑、原则性错误扣100元；一般性错漏扣20元。
13、专科情况不全扣20元。
14、辅助检查缺漏扣20元。
15、不应出现的诊断错误、漏诊扣100元；初步诊断为多项时，主次不分明者扣20元；诊断未及时确定或更正者扣20元；相关医师未签名扣20元。
（首次）病程记录
16、不按时完成者扣100元。
17、病例特点未对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理者扣50元。
18、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)中缺中医辨病辨证依据与西医诊断依据，中医鉴别诊断与西医鉴别诊断者扣100元，内容不全者20元。
19、中医诊断病名和证型错误或不规范扣50元，20、诊疗计划未提出合理、具体的检查、中西医治疗措施及中医调护、理法方药等扣50元、格式不符合或内容不全者扣20元。
21、中医方药记录格式为按照参照中药饮片处方相关规定执行者扣20元。
日常病程记录
22、入院前三天未按时记录病程者扣50元。
23、缺上级医师查房记录扣100元；上级医师未按时查房者扣责任人100元。三级医师查房记录未按时签名者扣20元。
24、上级医师首次查房记录中医辨证论治、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等存在较大缺陷者扣50元。
25、上级医师查房意见未执行无正当理由者扣100元。
26、日常病程记录未标明记录时间，未另起一行记录者扣20元。对病危患者未根据病情变化随时书写病程记录，每天少于1次者扣50元；对病重患者少于2天记录一次者扣500元。对病情稳定的患者，少于3天记录一次者扣50元。
27、未客观、完整反映病情变化、四诊情况、异常检查结果记录分析，治法、方药变化及其变化依据等扣50元。
28、新入院病人血、尿常规检查超过48小时未检查者，扣20元；术前、输血前五项检查未做扣100元，诊疗过程中该做的检查项目而不及时做的（如具有诊断意义或鉴别诊断意义、手术前必须做的检查、培养和药敏、病理检查），无正当理由者扣100元。
29、未辨证使用中药、中成药和其他中医治疗者扣100元；违反抗菌药物合理使用原则者扣100元；违反抗菌药物分级管理规定者扣50元。
30、违反诊疗规范(路径)、合理检查、合理治疗、合理用药者扣50元；诊疗措施、检查、用药无记录和分析者扣50元。
31、缺疑难病例讨论记录扣100元，缺中医辨证论治、理法方药者扣50元，缺主持人小结意见扣50元，其他内容不全者扣20元。
32、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结者扣100元，格式不符合、内容不全者扣20元.33、缺病危（重）通知书扣100元，患方未签名获未签写具体时间（到分），扣50元。其他项目不全者扣20元。
34、未按时完成抢救记录扣100元，内容不全扣50元，记录抢救时间为具体到分钟者扣20元。
35、缺手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、缺患者签署意见和签名扣300元；缺医患沟通书、医患双向承诺书、大额费用知情同意书和其他各种一般知情同意书者扣100元；签写人非患者而又未经授权者扣50元，其他内容填写不全者扣20元。
36、缺有创诊疗操作记录者扣50元。内容包括不全者扣20元。
37、未执行会诊制度，需其他科室或者其他医疗机构协助诊疗而未会诊者扣100元；未按时完成会诊者扣50元；申请会诊记录或会诊记录内容不全扣20元；申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见执行情况扣20元。
38、违反手术分级管理制度或特殊手术未报告审批者，扣经治医师100元，扣科主任50元。
39、缺术前小结扣100元，缺项或内容不完全扣20元。
40、缺术前讨论记录扣100元，讨论内容不全扣20元；缺记录者、主持人签名扣20元。
41、缺麻醉术前访视记录扣100元，书写不规范或内容不全扣20元。
42、缺麻醉记录扣100元，内容不全或缺签名扣20元。
43、缺手术记录扣100元，未在术后24小时内完成扣50元；缺手术中输血过程记录扣50元，手术者未签名、未另页书写或其他内容不全扣20元。
44、缺手术安全核查记录和手术风险评估者，扣100元；缺手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字扣50元。
45、缺手术清点记录扣100元，手术清点记录未另页书写、内容不全或缺巡回护士和手术器械护士签名等扣20元。
46、缺术后首次病程记录、麻醉术后访视记录扣100元，书写不规范或内容不全扣20元。
47、缺出院记录扣100元；缺出院医嘱、中医调护、医师签名等扣20元，未另页书写或内容不全扣20元。
48、缺死亡记录扣100元。未在患者死亡后24小时内完成者扣50元。内容不全扣20元。记录死亡时间未具体到分钟扣20元。
49、缺尸检同意书者扣100元。
50、缺死亡病例讨论记录扣100元。缺中医内容扣50元，缺具体讨论意见及主持人小结意见者扣20元、缺签名扣20元。
51、缺病重（病危）患者护理记录者扣100元；内容不全扣20元。采取中医护理措施而未体现辨证施护者扣20元。
其它
52、各项化验、检查报告单必须与医嘱相符，重要检验检查报告单（影像、病理）缺失者扣100元；一般检验单缺失者每张扣20元；报告单内容不规范者扣20元；申请单不规范者扣10元。
53、病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，每十张化验单贴一页，每张间隔1厘米，要求整齐有序用红色墨水笔标记，违者扣10元。
54、缺医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单）者扣100元。医嘱不规范或内容不全者扣20元。
55、长期医嘱栏医生未根据病情开具护理级别者扣20元。
56、医嘱与病程记录不符合或无记录者扣50元。
57、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，违者扣50元。
58、缺体温单扣50元；填写记录不规范者扣20元。
59、病历未按规定顺序整理、缺损扣20元。
60、缺终末病历质量评分表扣50元，存在缺陷者扣20元。
基本要求
61、丙级病历或劣级病历（例）者扣500元。
62、伪造、篡改、故意损毁、丢失病历者扣500元。
63、存在明显或严重复制粘贴而有失客观者扣50元。
64、病历中仿造或替他人签名者扣50元。
65、无处方权人员仿造他人笔迹开处方，违者扣当事人100元。
66、医疗文件书写内容存在较大缺陷，构成医疗安全隐患或引发医疗纠纷者，扣直接责任人50-500元。造成医保拒付的，由科室承担拒付款全额。
67、未按《规范》中病案文字、格式，用语等要求书写病历者扣20元。
68、违反病历书写基本要求者扣20-100元。
69、出院病历一周（死亡病历10天）内归档，超时归档每份扣10元，每延迟一天加扣2元。
70、病历复印必须按规定进行，违者扣直接责任人50元，由此引发纠纷或不良后果者扣100元。
第三条门诊病历、留观病历及其他病案，参照本规定执行。
第四条本规定自2011年12月1日起执行，原病历书写管理规定停止执行。
二〇一二年十一月四日
