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戊肝疫苗接种知情同意书
戊肝是由戊型肝炎病毒（HEV）感染所导致的急性病毒性肝炎，是一种严重威胁人类健康的法定传染病。戊肝病死率1-5%,而甲肝的病死率仅为0.01%。
我国为戊肝高发区，发病人数及死亡人数已连续两年超过甲肝。成人急性病毒性肝炎中，戊肝发病已居首位，且病死率居各型病毒性肝炎之首。戊肝病毒主要通过消化道途径传播，如通过被污染的日常饮用水源、食物、未煮熟的猪肉、猪肝、海产品等传播，还可通过母婴、血液、接触传播。
接种戊肝疫苗可有效预防戊肝的感染和传播，接种对象为16岁以上人群，接种程序为0、1、6月，即当天接种第一针，第一针后1个月接种第二针，第一针后6个月接种第三针。戊肝疫苗每针剂198元，三针合计594元。
以上内容我已阅知，本人及家庭成员同意接种。签字：
以上内容我已阅知，本人及家庭成员放弃接种。签字
询问诊医生签字： 接种医生签字：
询问日期： 接种日期：
