北京市残疾人康复需求转介服务表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“残疾人康复服务记录表”。
附件2：
北京市残疾人康复需求转介服务表
转介单位（人）：编号： A.被转介人填写
姓名：性别：年龄：所属区：联系电话：
B..转介部门填写
转介原因：
建议提供之服务：
□康复医疗：□检查诊断□白内障手术□矫形手术□其它（请注明）□康复训练：□视能训练□听力言语训练□肢体功能训练□生活能力训练
□职业技能训练□其他（请注明）
□辅具适配：□假肢 □矫形器□训练辅具□移乘辅具□信息辅具□生活辅具
□其它（请注明）转介机构/部门：联系电话：声明：此转介表已获被转介者同意
转介人签名：被转介人签名：转入服务机构/部门签名：日期：
附件2：
北京市残疾人康复需求转介服务表
转介单位（人）：编号： C.被转介人填写
姓名：性别：年龄：所属区：联系电话：
D..转介部门填写
转介原因：
建议提供之服务：
□康复医疗：□检查诊断□白内障手术□矫形手术□其它（请注明）□康复训练：□视能训练□听力言语训练□肢体功能训练□生活能力训练
□职业技能训练□其他（请注明）
□辅具适配：□假肢 □矫形器□训练辅具□移乘辅具□信息辅具□生活辅具
□其它（请注明）转介机构/部门：联系电话：声明：此转介表已获被转介者同意
转介人签名：被转介人签名：转入服务机构/部门签名：日期：
