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单亲办理《出生医学证明》声明
本人姓名___________，身份证号_____________________ 于2008年01月06日，在家分娩一男孩，在给我儿子办理《出生医学证明》过程中因本人_______________________原因，无法提供孩子父亲相关信息，本人自愿申请放弃父亲相关信息填写，由此产生的一切后果，由自己承担。
以上情况本人已被完全告知，是本人真实意思的表达。
签名(加按手印)_____________
年月日
