37例创伤性膈疝的法医学鉴定分析由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“创伤性膈疝影像诊断”。
【关键词】创伤性膈疝；法医学鉴定
【中图分类号】d919．4；r655．6
【文献标识码1 b
【文章编号】1007～9297(2004)03～0226～o
3本文作者通过对实际检案统计、分析，对外伤性膈
疝的致伤工具、形成原因、创伤性膈疝的误诊原因进行
了法医学分析；并对临床诊治及重伤鉴定标准的修订提
出了建议，同时对医疗因素介入对法医学鉴定结论的影
响进行了讨论，并提出了相应的观点。
资料和结果
濮阳市公安局法医室及濮阳市法医门诊1988年
— — 2003年l0月之间，筛选出来的创伤性膈疝法医学
鉴定案件37例，全部案件均有详细资料。
一、鉴定内容分布情况
37件案件中的鉴定内容分布情况见表1。
二、年龄分布
37件案件中的被鉴定人的年龄分布情况见表2。
三、性别、损伤部位及损伤性质分布
37件案件中的被鉴定人的性别、损伤部位及损伤
性质分布情况见表3。
表1 案件性质与致伤物
表2 被鉴定人年龄分布
性别 部位
男 女 左侧 右侧
塑 丝堕
开放性 闭合性
例数29(78．4)8(21．6)32(86．5)5(13．5)l2(32．4)25(67．5)
四、创伤性膈疝复合性损伤分布
创伤性膈疝复合性损伤分布情况(此统计有重复)
见表4。
五、症状和体征
本组37例创伤性膈疝，除有原发性损伤症状外，主
要表现有胸闷、气促、呼吸困难，可出现腹痛、腹胀、恶
心、呕吐、便血等梗阻症状，体格检查，患侧呼吸音减弱
或呼吸音消失，叩诊胸部患侧成浊音或鼓音，气管向健
侧移位，腹部有时可听到肠鸣音，急性钝性胸腹闭合性
损伤，有时出现舟状腹。
六、诊治情况
截止到法医学鉴定时，36例手术治疗，其中由于误
诊、延误治疗致胃、肠部分切除，脾切除的共13例，占手
术病人的36．1％ ；1例未手术治疗，已半年之久，且活动
自如，ct显示左肺下叶已萎缩呈实质性改变，胃及脾脏
均疝入胸腔，此例较罕见，其典型的临床症状为：饭量及
体重明显较受伤前减少，且饭后胸闷加重、心跳、呼吸加
快、不能平卧、经常出现恶心、有时出现呕吐现象。见表
5。
七、伤后24小时内首次x线诊断情况
伤后24小时内首次x线诊断情况见表6。
表4 损伤情况
法律与医学杂志2004年第11卷(第3期)
表6 24小时内首次x线诊断情况
讨 论
创伤性膈疝是指胸腹部直接的穿通伤或间接的挤
压伤，跌伤等引起膈肌破裂，腹腔内的腔器疝入胸器后
形成的一种严重的合并损伤。国内首例诊断是1943年
根据尸解材料发现的。⋯
一、创伤性膈疝的分布
本组资料显示，创伤性膈疝男性发病率明显高于女
性，中青年居多。此现象表明，一是与中青年男性外出
活动、社会交往频繁、遇见的危险事件及事故几率大有
关；二是与青年男性的性格暴躁、不稳重、易冲动、做事
不记后果或酒后驾驶等因素有关。
二、创伤性膈疝的致伤工具
膈肌损伤或破裂的发生率在各个国家或地区报道
不一。_2 j在美国多数为穿透伤(包括刀伤或枪伤)，仅
10％ ～35％为钝器伤。但在西欧一些报道则以钝器伤
为主，如瑞士reber 1998年报道80％ ～100％ 为钝器
伤。本文统计显示32．4％为锐器伤；67．5％为钝器伤，59．5％为交通事故。据统计创伤性膈疝能占到交通事
故伤后住院病人的5％，胸部穿透伤的10％。_3 j笔者认
为各个国家或地区报道不一的原因，主要与各个国家或
地区的文化、人口素质、治安状况、交通文明程度及不同的历史时期等因素有关。
三、创伤性膈疝的形成原因
本组资料显示左侧发生创伤性膈疝明显高于右侧，左侧与右侧的比例为6．4：1，与多数报道基本一致。这
与右膈下有肝脏缓冲保护，而左侧膈肌相对薄弱有关。
膈肌破裂往往是多种因素和力量综合作用的结果，由钝
性伤所致的创伤性膈疝是由于胸膜腔和腹膜腔之间的压力梯度突然增加所致，这种压力梯度的增加发生在膈
肌沿胚胎融合点的潜在薄弱区(childre和grimes，1961)_4 j。腹部包括骨盆和下腹部突然受压，胸腹部复
合外伤等因素均可致膈肌破裂致创伤性膈疝形成。本
组资料显示常伴有多发性肋骨骨折，占45．9％，此现象
应引起重视。笔者认为，创
伤性膈疝的发生与胸腹部大
面积受挤压致胸廓严重变形使膈肌撕裂或损伤有关，此
时较大的腹压迫使腹腔脏器作用于正在受损伤的膈肌，进一步使膈肌撕裂或损伤加重使腹腔脏器进入处于负
压状态的胸腔形成膈疝。这也可能是形成创伤性膈疝
· 227 ·的重要原因之一。
四、创伤性膈疝误诊的法医学分析
本
组资料显示创伤性膈疝受伤后24小时内首次x
线未报告的23例，占62．2％，与报道的放射学误诊率
一般为30％相比，此类疾病放射学误诊率较高。手术
前确诊9例，占25．3％，手术探查确诊22例，占59．
5％，误诊未手术治疗1例。几乎所有创伤性膈疝文献
均报告有部分漏诊和延误治疗，_5 j可见创伤性膈疝的误
诊率较高，笔者认为引起误诊的原因有以下因素：(1)创
伤性膈疝由多种复合损伤形成，损伤后临床症状表现较
复杂，原发损伤症状易掩盖膈疝的典型表现，极易误诊；
(2)l临床医生过于偏信影像学检查报告，易把疝入胸腔的胃误诊为血胸；(3)l临床医生对创伤性隔疝认识不足，对于病历不够重视，有的对病情观察不仔细，如胸腔闭
式引流中发现淡黄色液体，这与血胸表现不符，有的引
流后症状得不到明显改善的情况不被医生所重视；(4)
放射科医生对创伤性膈疝的影像学特征认识模糊，常被
早期胸片血气胸影像所掩盖。
五、创伤性膈疝的法医学鉴定
(一)损伤程度的鉴定
目前《人体重伤鉴定标准》对创伤性膈疝或膈肌破
裂未做规定。实际工作中，一般根据创伤性膈疝的并发
症，如失血性休克、呼吸困难等临床体征和症状，参照相
关标准进行鉴定。笔者建议在《人体重伤鉴定标准》修
订时将“创伤性膈疝、膈肌破裂须手术治疗”应单列为重
伤标准，对标准进一步规范和细化。
(二)伤残程度鉴定
值得大家注意的是本组资料显示，创伤性膈疝的误
诊率较高，由于误诊、误治，导致病人胃切除，肠部分切
除，脾切除；或膈疝不能及时治疗，而致左肺下叶肺不
张，呼吸循环系统功能严重障碍的情况较多，就是因为
误诊误治等医疗因素的介入，_6 j甚至是医疗事故，才加
重了原发损伤的后果，使损伤程度及伤残等级升级，也
使法医学鉴定变得更加复杂化。面对上述情况，法医学
鉴定人有两种不同观点：一种观点是不管外伤直接造成的损害后果，还是因医疗因素介入后加重的损害后果，一律按治疗终结后的恢复情况评定伤残等级，致于医疗
因素对伤害结果产生的影响不加考虑；另一种观点与笔
者相同，也就是在法医学鉴定时应对因医疗因素介入对
原发损伤产生的后果或者对伤残等级产生的影响，在鉴
定书中应运用医学理论和观点，客观地加以论证，说明
医疗因素介入在损伤程度及伤残等级中的参与度。是
否构成医疗事故应由医疗事故鉴定委员会进行鉴定。
只有这样才能维护法律的公平和受害人的合法权益，才
· 228 ·
能充分体现法医学鉴定结论的公正性、严肃性。同时对
防止医疗事故的发生，增强医生的责任心起到一定的监
督及促进作用，对提高临床医生的医疗水平必将产生积
极影响。
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· 学位论文·
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(收稿：2004—03—29；修回：2004—06—29)
