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致：北京市165中，不吸烟保证书。
由于北京市中学生守则第九条中规定中学生要自尊自爱，克服困难和挫折。不吸烟，不喝酒，不赌博，远离毒品。还有《未成年人保护法》明确规定：禁止向未成年人出售烟酒；不得在未成年人集中活动的室内饮酒、吸烟。因为吸烟会严重影响我们的健康。据调查烟草的烟雾中至少含有三种危险的化学物质：焦油，尼古丁和一氧化碳，焦油是由好几种物质混合成的物质，在肺中会浓缩成一种粘性物质。尼古丁是一种会使人成瘾的药物，由肺部吸收，主要是对神经系统发生作用。一氧化碳能减低红血球将氧输送到全身去能力。
一个每天吸15到20支香烟的人，其易患肺癌，口腔癌或喉癌致死的机率，要比不吸烟的人大14倍；其易患食道癌致死的几率比不吸烟的人大4倍；死于膀胱癌的机率要大两倍；死于心脏病的机率也要大两倍。吸香烟是导致慢性支气管炎和肺气肿的主要原因，而慢性肺部疾病本身，也增加了得肺炎及心脏病的危险，并且吸烟也增加了高血压的危险。
烟的烟雾（特别是其中所含的焦油）是致癌物质就是说，它能在它所接触到的组织中产生癌，因此，吸烟者呼吸道的任何部位（包括口腔和咽喉）都有发生癌的可能，保证书《不吸烟保证书》。
尼古丁能使心跳加快，血压升高，烟草的烟雾可能是由于含一氧化碳之故，似乎能够促使动脉粥样化累积，而这种情形是造成许多心脏疾病的一个原因，大量吸烟的人，心脏病发作时，其致死的机率比不吸烟者大很多。
大多数吸烟者喜欢将一定量的烟教养吞下，因此消化道（特别是食道及咽部）就有患癌疾的危险。
肺中排列于气道上的细毛，通常会将外来物从肺组织上排除。这些绒毛会连续将肺中的微粒扫入痰或粘液中，将其排出来，烟草烟雾中的化学物质除了会致癌，还会逐渐破坏一些绒毛，使粘液分泌增加，于是肺部发生慢性疾病，容易感染支气管炎。明显地，“吸烟者咳嗽”是由于肺部清洁的机械效能受到了损害，于是痰量增加了。
膀胱癌可能是由于吸入焦油中所含的致癌化学物质所造成。
由此本人做出以下保证：
1．坚决不在学校吸烟。
2．如果在校发现有吸烟现象愿意立即向老师或者学校相关领导汇报同时也愿意接受同学的监督。
3．如果有吸烟行为愿意接受学校的一切处罚包括退学。
保证人：
同学
****年**月**日
同学家长：
