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申报材料真实性自我保证声明
西安市食品药品监督管理局：
我单位申请《医疗器械经营企业许可证》新开办，提交如下材料：
1、申请书。
2、《医疗器械经营企业许可证申请表》（一份）。
3、《营业执照》副本复印件
4、拟办企业注册地址、仓库地址的地理位置图、平面图（注明套内面积）、房屋产权证明和租赁合同，物业开具的加盖公章的证明。
5、人员花名册（内容应包括姓名、性别、学历、专业、职称、岗位、从事医疗器械年限）。
6、拟办企业法人身份证、学历证、个人简历；企业负责人身份证、学历证、个人简历；质量管理负责人的身份证、学历证、职称证、个人简历、离职证明、工作经历证明。
7、拟办企业组织机构与职能。
8、拟办企业产品质量管理制度目录。
9、设施设备目录。
10、拟办经营范围及产品的相关证明文件。
11、申请材料真实性的《自我保证声明》。
12、授权委托书（被委托人需为管理者代表）。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字企业公章
年月日年月日
