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中国人民武装警察8740部队医院
使用自费药品耗材知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：
床号：住院号：ID号：
诊断：
根据有关规定，费，不属于公费、保险、大病统筹、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险报销范围，费用需要病人自己承担，医院出具的费用收据不能作为报销凭证。特此告知。
您此次使用的自费药品费用为元（人民币）（大写：元），如同意使用，请与医师合作履行签字手续。
患者（家属）签字：
与患者关系：年月日时分
经治医师签字：年月日时分
备注：此知情同意书一式两份，由患者持一份，医疗机构留存一份。
