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临沭县教体局“关于开展教师联系困难学生家长
办人民满意教育主题实践活动”家访调查问卷
学校：班级：学生姓名：
家长姓名：家访教师:家访时间：
一、学生在校基本情况（由家访教师填写）
1、到校情况（）：A、按时到校；B、偶有迟到或早退现象；C、经常迟到或早退
2、听课情况（）：A、好；B、较好； C、一般
3、作业完成（）：A、好；B、较好； C、一般
4、遵守纪律（）：A、好； B、较好； C、一般
5、心理素质（）：A、好； B、较好； C、一般
6、学习成绩（）：A、优秀；B、良好；C、一般
7、薄弱学科（）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科
二、学生在家基本情况（由家长填写）
1、学生回家情况（）：A、按时；B、比较按时；C、经常很晚
2、在家自学情况（）：A、好；B、较好；C、一般
3、在家学习环境（）：A、好；B、较好； C、一般
4、和家庭成员关系（）：A、好；B、较好； C、一般
5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是；B、否
三、学生家庭教育状况（由家长填写）
1、家长受教育程度（）：A、大专及以上；B、高中；C、初中及以下
2、教育孩子方法（）：
A、平等、民主、交流； B、不管不问；C、简单、粗暴、偶有体罚
3、是否经常与学校保持联系（）：
A、一周一次； B、一个月或一学期一次； C、没有联系
4、是否为孩子聘请家教（）：A、是； B、否
5、是否给孩子零用钱（）：
A、每天或每周都给； B、孩子要的时候给；C、从来不给
6、是否与孩子经常谈心（）：
A、每天或每周谈心； B、孩子有问题时谈心； C、没有谈过
7、对孩子基本情况是否了解（）：
A、知道孩子喜欢做什么； B、一般不知道孩子喜欢做什么； C、从来不关心孩子喜欢做什么
8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务；B、一般不做；C、从来没做过
四、教育规范（由家长填写）
1、学校是否有规定收费项目之外的乱收费行为？
2、学校教师有无从事有偿家教现象？从事有偿家教教师的姓名
3、学校教师有无体罚或变相体罚学生现象？参与教师姓名
五、教师在共同教育方面对家长提出建议
1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。
2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。
3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。
4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。
5、其他
六、家长对教体局、学校工作及学科教学、班级工作的建议
1、县教体局：
2、学校工作：
3、学科教学工作：
4、班级工作：
家长对家访评价并签字（满意、比较满意、不满意）：
