老年人问卷调查由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“老年人调查问卷”。
老年人需求调查问卷
敬爱的老年朋友：
您好！感谢您能参加此次调查活动！本次调查仅用于学术研究，希望通过调查客观、真实地掌握太原市老年人的运动健身状况，目的在于提出有助于太原市居民养老发展完善的建议对策。请您务必按照真实情况逐一回答每个问题，画 即可。衷心感谢您的合作！1.性别： □男 □女
2.年龄： □45-59 岁 □60-64 岁 □65-69 岁 □70-79 岁
□80-90 岁 □90 岁以上
3.子女情况： □0个 □1个 □2-4个 □ 5个及以上
4.您和谁一起居住：□老伴 □子女 □老伴及子女 □独居 □其他（或者现在谁照顾您）
5.您的主要经济来源：□自己现在劳动所得 □子女补贴 □个人储蓄 □离退休金
□社会救助 □基本养老保险金（或者有无养老保险）
6.您的收入水平：□1000元以下 □1000~2000 元 □2000~3000 元
□3000~4000元 □4000元~5000元 □5000元以上
7.您的健康状况： □很好 □较好 □一般 □较差 □很差 8.您业余时间一般从事下列哪些休闲活动（可多选）：
□外出旅游
□棋牌类
□体育锻炼，如太极拳、跑步、打球等 □文艺活动，如唱歌、跳舞等 □在老年人活动中心、公园等公共场所进行锻炼 9.在平常生活中，您是否刻意做一些事情来保持年轻、延缓衰老？（可多选）
□做美容 □健身 □食用保健品 □注意饮食中的营养搭配 10.若有专门机构能够帮助老年朋友延缓衰老、保持身体的灵活，您愿意为此花钱吗？
□愿意 □不愿意
11.若这样的专门机构需要付费才能享受服务，您能接受以下哪个价位？
□600—800元/月
□800—1000元/月
□1000—1200元/月 □1200——1400元/月
12.若这样的专门机构可以为您提供专业的延缓衰老服务，您愿意每周去几次？
□一次/周 □两次/周 □三次/周 □四次/周□四次以上/周问卷到此结束，非常感谢您的配合与支持，祝您身体健康，万事如意！
