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三级肿瘤医院评审标准（2011年版）
实施细则
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职 责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层 次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等 工作经验的基础上，卫生部印发了《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》（卫医管发„2011‟79号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门 加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供 依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级肿瘤 医院及其它开展肿瘤诊疗的医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设臵 7章 71节 377条标准与监测指标。
第一章至第六章共 65节 340条 571款标准，用于对三级肿瘤医院实 地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★” 为“核心条款”，共 32项。
第七章共 6节 37条监测指标，用于对三级肿瘤医院的医院运行、医 疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本条款
适用于所有三级肿瘤医院。
I
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗 安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政 府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
节 7 8 10 24 5 11 65
条 36 33 27 157 30 57 340
款 39 36 28 319 48 104 574
核心条款★2 4 16 2 6 32
三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用 A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格
IID-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或 同意不设臵的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要 求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循 PDCA循环原理，P即 plan，D即 do，C即 check，A即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和 安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
表 2 第一章至第六章标准条款的评价结果
A 优秀
有持续改进，成效良好
PDCA
B 良好
有监管有结果
PDC
C 合格
有机制且能有效执
行
PD
D 不合格
仅有制度或规章或 流程，未执行
仅 P或全无
四、评审结果
表 3 第一章至第六章评审结果
项目 类别 甲等 乙等 第一章至第六章标准条款 C级 ≥90% ≥80%
B级 ≥60% ≥50%
A级 ≥20% ≥10%
C级 100% 100%
核心条款
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥l0%
III
目 录
第一章 坚持医院公益性........................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.........1
二、医院内部管理机制科学规范...................................................4
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务.........................7
四、应急管理...................................................................10
五、临床医学教育与继续医学教育.................................................13
六、科研及其成果推广...........................................................15
七、承担肿瘤防治社会责任.......................................................17 第二章 医院服务.............................................................20
一、开展预约诊疗服务...........................................................20
二、门诊流程管理...............................................................22
三、院内急危重症通道管理.......................................................24
四、住院、转诊、转科服务流程管理...............................................26
五、基本医疗保障服务管理.......................................................28
六、患者的合法权益.............................................................29
七、投诉管理...................................................................31
八、就诊环境管理...............................................................34 第三章 患者安全.............................................................36
一、确立查对制度，识别患者身份.................................................36
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...........................38
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.................39
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................41
五、特殊药物的管理，提高用药安全...............................................42
六、临床“危急值”报告制度.....................................................44
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.....................................45
八、防范与减少患者压疮发生.....................................................46
九、妥善处理医疗安全（不良）事件...............................................47
十、患者参与医疗安全...........................................................49 第四章 医疗质量安全管理与持续改进............................................50
一、质量与安全管理组织.........................................................50
二、医疗质量管理与持续改进.....................................................53
三、医疗技术管理...............................................................57
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.........................................60
五、肿瘤多学科诊疗管理与持续改进...............................................63
六、肿瘤内科治疗的质量管理与持续改进...........................................66
七、手术治疗管理与持续改进.....................................................72
八、麻醉管理与持续改进.........................................................78
IV
九、重症医学科管理与持续改进...................................................84
十、肿瘤放射治疗质量管理与持续改进.............................................88
十一、肿瘤介入诊疗质量管理与持续改进...........................................94
十二、肿瘤姑息治疗质量管理与持续改进...........................................98
十三、内窥镜检查和治疗的质量控制与持续改进....................................100
十四、中医管理与持续改进......................................................103
十五、药事和药物使用管理与持续改进............................................105
十六、临床检验管理与持续改进..................................................118
十七、病理管理与持续改进......................................................127
十八、医学影像管理与持续改进..................................................137
十九、核医学及 PET-CT质量管理与持续改进.......................................142
二十、输血管理与持续改进......................................................146 二
十一、医院感染管理与持续改进................................................155 二
十二、临床营养管理与持续改进................................................162 二
十三、其他特殊诊疗管理与持续改进............................................165 二
十四、病历（案）管理与持续改进..............................................170 第五章 护理管理与质量持续改进...............................................176
一、确立护理管理组织体系......................................................176
二、护理人力资源管理..........................................................179
三、临床护理质量管理与改进....................................................183
四、护理安全管理..............................................................187
五、特殊护理单元质量管理与监测................................................189 第六章 医院管理............................................................193
一、依法执业..................................................................193
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制................................196
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划....................199
四、人力资源管理..............................................................201
五、信息与图书管理............................................................206
六、财务与价格管理............................................................210
七、医德医风管理..............................................................215
八、后勤保障管理..............................................................217
九、医学装备管理..............................................................223
十、院务公开管理..............................................................228
十一、医院社会评价............................................................230 第七章 日常统计学评价......................................................231
一、医院运行基本监测指标......................................................233
二、住院患者医疗质量与安全监测指标............................................235
三、单（特定）病种质量指标....................................................249
四、重症医学（ICU）质量监测指标...............................................261
五、合理用药监测指标..........................................................266
六、医院感染控制质量监测指标..................................................271
V
