社区护理技术第1章生命体征的观察与护理由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“生命体征的观察和护理”。
第一节 生命体征的观察与护理
体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。本章将介绍生命体征的观察和测量方法，以及异常生命体征的观察与护理。
一、体温的观察与护理
（一）正常体温
正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。正常体温范围是：
口温 37℃（36.2℃～37.2℃）
腋温 36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃)肛温 37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～0.5℃)
（二）影响体温的因素
体温受以下诸多因素的影响，但存在个体差异。
1.运动 2.进食 3.情绪 4.年龄 5.性别 6.时间 7.环境 8.疾病
（三）测量体温的技术
1、体温计的种类
1.水银体温计（gla thermometer）是最常用的一种体温计。分口表、肛表、腋表三种。水银体温计的刻度为35～42℃。
2.电子体温计（electronic thermometer）
3.可弃式体温计（disposable thermometer）
4.感温胶片：胶片上有数字的黑带，可随体温而改变颜色。
5.红外体温监测仪：可以测量额头、手心、脸、耳部等部位的温度，测额头温度时其额头部位不要有头发遮挡。
2、测量体温的方法（以水银体温计为例）
（1）测量方法：使用前检查体温计有无皮损及水银柱是否在35℃以下，向患者解释配合方法和注意事项。根据患者情况及患者愿意选择测量体温的方法。
①口温
A、操作前：确定患者有无测口温的禁忌（经口呼吸者、患口腔疾患、行口鼻手术者，不宜测量口温）。如患者曾进冷、热饮食或曾吸烟、须待口腔恢复原来温度，过30分钟后再测量。
B、操作时：将口表球部放在舌下热窝，该窝位于舌系带两侧，与舌底面和口腔底相连，左右各一。嘱患者闭口，用鼻呼吸，勿说话，勿用牙咬体温计，测3min。
C、操作后：握住玻璃管部取出体温计，用消毒液纱布从玻璃管部到球部将体温计擦干净，体温计与视线齐，转动体温计，读取数值。整理用物。消毒体温计。
②直肠温：多用于婴幼儿、昏迷及不合作的患者。
A、操作前：确定患者无直肠测温的禁忌症（心脏病、心肌梗死不宜测直肠温度，直肠手术、腹泻或直肠疾病患者禁由直肠测温），拉上窗帘，保护患者隐私。D、操作时：常用于不能用口腔或腋下测温者。有心脏疾患者不宜使用，因肛表刺激肛门后，可使迷走神经兴奋，导致心动过缓。嘱病侧卧，屈膝仰卧或俯卧位，露出臀部，体温计水银端涂润滑油，将体温计轻轻插入肛门4cm，3分钟后取出，用卫生纸擦净肛表，看明度数，将体温计甩至35℃以下，放入消毒液内浸泡，协助病人取舒适体位，记录。
③腋温
A、操作前：确定患者有无测量腋温的禁忌症（腋下有伤口或者炎症、肩关节受伤或极度消瘦者不宜测量腋温），如果局部刚洗过或有汗液、应擦干、稍停片刻后再测。
操作时：置体温计于腋窝，嘱患者屈臂过胸夹紧，测量10min。取出体温计，直接读数。余同测口温。【注意事项：①不能用沸水清洗体温计，以免体温计破裂。
②如体温计不慎破裂，应及时将散落的玻璃和水银清扫干净，以免伤害他人。
③当患者不慎咬破体温计吞下水银时，应立即口服大量牛奶或蛋白，使汞和蛋白结合，以延缓汞的吸收，在不影响病情的情况下，可服大量精纤维食物（如韭菜）或吞服内装棉花的胶囊，使水银被包裹而减少吸收，并增进肠蠕动，加速汞的排出。
④如体温和病情不符，可在床旁重新测量一次，必要时可测量直肠温来复查 ⑤为婴幼儿和意识不清者测体温时应有人在旁守候。
3、玻璃体温计的消毒
①用物准备 2只有盖消毒液容器内有拎襻的网状小篮、离心机。常用消毒液有1%过氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。消毒液每日更换1次，容器、网状小篮、离心机容器每周消毒1次。
②方法 先将体温计浸泡于消毒液内，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35℃以下）；再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。
4、体温异常及其护理
（1）发热（fever）。发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5℃时，称发热。
发热的程度判断 以口腔温度为例，发热可分为： 低热 37.5℃～37.9℃ 中等热 38.0℃～38.9℃ 高热 39.0℃～40.9℃ 超高热 41℃以上
高热病人的护理：
A、观察病情 高热病人应每4 h测量1次体温；体温降至38.5℃（口腔温度）以下时，改为每天测量4次；体温降至正常后，连续测二天，每日三次。
B、降温 可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种。
C、补充营养和水分 少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，以提高机体的抵抗力。
D、增进舒适、预防并发症 1）休息 2）口腔护理 3）皮肤护理
E、加强心理护理 观察发热各阶段病人的心理状态，对体温的变化及伴随的症状予以耐心解释，以缓解其焦虑、紧张的情绪。F、健康教育 与病人共同讨论分析发热原因及防护措施；教育病人加强营养、锻炼，以增强身体素质、提高防病能力。
（2）体温过低:体温在35℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。分类：
轻度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）
重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25℃（73.4-77.0℉）
临床表现 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。
体温过低患者的护理：
A、环境：提供合适的环境温度，以22-24℃左右；新生儿置温箱中。
B、保暖措施：给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。给予温热饮料。磨擦身体表面可以增加皮肤内的热量。
C、密切观察病情：监测生命体征的变化，至少每小时一次，直到体温回复至正常且稳定。
二、脉搏的观察与护理
当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏（arterial pulse），这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏（pulse）。
（一）脉搏的概述
1.速率（pulse rate）脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常情况下，脉率和心率是一致的。当脉率微弱难以测定时，应测心率。正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/分。
脉搏速率常见的异常变化有：①.速脉（tachycardia）成人脉率超过100次/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。
②.缓脉（bradycardia）成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。
影响脉率的因素：
（1）年龄 年龄愈小，脉搏愈快，新生儿可达130～140次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加。
（2）性别 女性比男性稍快。
（3）体型 身材高大者比同龄身材矮小者为低。
（4）其他因素 进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快。休息、睡眠时较慢。
2.节律（pulse rhythm）脉律是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况。正常脉律是搏动均匀，间隔时间相等。但在正常小儿、老年和部分成年人中，可见到吸气时脉搏增快，呼气时减慢称窦性心律不齐，无临床意义。
节律异常的变化的有：①.间歇脉（intermittent pulse）在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。
②.二联律（bigeminal pulse）三联律（trigeminal pulse）隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。
③.脉短绌（deficient pulse）在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。
3、脉搏强度的异常
①.洪脉（full pulse）当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。
②.丝脉（thready pulse）当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。
③.水冲脉（water hammer pulse）脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。
④.交替脉（alternating pulse）交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。
奇脉（paradoxical pulse）当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。
（二）脉搏的测量方法
测量脉搏的常用部位 测量脉搏时，一般选择较表浅的动脉，最常用的是桡动脉。在某些情况下不能测量桡动脉时，可选择颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等进行脉搏的测量，如图：
1、脉搏测量的方法（以测量桡动脉为例）
（1）操作前：准备秒针手表，向患者解释取得合作，询问患者是否刚从事过剧烈活动，如爬楼梯、跑步等，如果从事剧烈活动，应让患者休息20min后再测量。
（2）操作时：①协助患者采取卧位或坐位，将手臂放在舒适的位置；②操作者用示指、中指和无名指的指端按在动脉上；压力大小适中，以清楚触到为度，计数脉搏30s，得数乘以2，所得数值为脉率。【注意：诊脉时，不可用拇指，因检查者拇指小动脉搏动易与患者脉搏相混淆。】
2、测心率的方法：当脉搏细弱数不清时，可用听诊器听心尖搏动，计数1分钟心率代替诊脉。测量时将听诊器放在心尖搏动最强的地方（胸骨左侧5～7.5cm处，左乳的下方）
3、脉短绌的测量：应由两人分别测量患者的心率和脉率，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”的口令，计时1min。【记录方式为：心率/脉率，例如100/70次/分】 注意要点：
（1）若测脉率前有剧烈活动、紧张、恐惧等强烈情绪反应者应休息30min，待安静、情绪稳定后再测。（2）偏瘫病人，应选健侧肢体测脉率。
（3）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。
（4）测脉率同时应注意脉搏强弱、节律、动脉壁弹性等，为疾病的变化提供依据。
三、血压的观察与护理
（一）血压的概述
1、血压（blood preure, BP）是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通常指的是动脉血压。如无特别注明，均指肱动脉的血压。
收缩压（systolic preure）当心室收缩时，动脉血压上升达最高值称收缩压。舒张压（diastolic preure）当心室舒张时，动脉血压下降达最低值称舒张压。脉压（pulse preure）收缩压与舒张压之差为脉压。
平均动脉压（meanarterial preure）在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压。
2、正常血压
正常成人安静状态下血压范围为：
收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa），舒张压为60～90mmHg(8.0～12.0kPa)，脉压为30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。
3、异常血压
1.高血压（hypertension）收缩压≥160mmHg（21.3kPa）和/或舒张压≥95mmHg（12.7kPa）称高血压。2.临界高血压 血压值在正常和高血压之间称临界高血压。收缩压在141～159mmHg（18.8～21.2kPa）之间，或舒张压在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)之间。
3.低血压（hypotension）收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。4.脉压异常
脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。
血压水平的分类
类别 正常血压
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
1级高血压（轻度）
2级高血压（中度）
3级高血压（重度）单纯收缩期高血压
120~139 ≥140 140~159 160~179 ≥180 ≥140
80~89 ≥90 90~99 100~109 ≥110
（二）血压的测量方法与记录
1、测量工具 血压计与听诊器常作为一般测量血压的器械。常见的有水银血压计、无液血压计和电子血压计，其中电子血压计主要又分为袖带式和腕式。
（1)水银血压计：目前最常用。由水银槽、立柱玻璃管和袖带组成。（2)无液血压计：它是由袖带与有刻度的圆盘表相连，表上的指针指示压力。
（3)电子血压计：电子血压计使用时不用听诊器，而且在数秒钟内便可得到读数。电子血压计操作简单易学，常用于家庭自测。
2、血压的测量方法（以水银式血压计为例）
（1）测量前：①评估患者，询问、了解患者的身体情况；②告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合。③检查血压计是否完好，是否已经校对，血压计置测量前状态——气门打开、袖带无充气、水银柱的弯月面对准零点。
（2）测量时：协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。坐位平第四肋；卧位平腋中线。驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手关气门握加压气球加压按照要求测量血压，缓慢放气，以每秒下降 4mmHg为宜，当听诊器出现第一声搏动时，为收缩压，当搏动突然变弱或消失，为舒张压。正确判断收缩压与舒张压。测量结束，排尽袖内空气，扪紧压力活门，血压计盒盖右倾 45度记录血压数值。
（3）测量后：测毕彻底放松气门活塞，解去袖带并排尽其中空气，关闭水银柱开关，按要求将血压计放好，帮患者整理好衣袖。
3、注意事项
（1）血压计要定期检查和校正，保证其准确性，应放置平稳，切勿倒置或震动。（2）充气不可过猛、过高，用后趋尽袖带内空气，卷好。
（3）如需重测血压时，应在下一次测量之前排空袖带内气体，汞柱降至“0”，且使前臂血流恢复正常循环半分钟以上。
（4）需密切观察血压者，每次测量血压应尽量做到四定：定血压计、定部位、定时间、定体位。（5）对偏瘫患者、正在输液的患者，应在健侧手臂上测量。
四、呼吸的观察与护理
（一）呼吸的概述
呼吸（respiration）是人体内、外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳。
1、正常呼吸
正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
2、异常呼吸（1）频率异常
①呼吸过速（tachypnea）指成人呼吸超过24次/min（表12-1）。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。②呼吸过缓（bradypnea）指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。（2）深度异常
①深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸（Kumaul’s respiration）是一种深而规则的大呼吸（表12-1）。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。
②浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样（表12-1）。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。（3）节律异常
①潮式呼吸 又称陈-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。
②间断呼吸 又称毕奥呼吸（Biots respiration）表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。（4）声音异常
①蝉鸣样（strident）呼吸 表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。
②鼾声（stertorous）呼吸 表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷病人。
（5）呼吸困难（dyspnea）呼吸困难是指患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：
①吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时间延长（表12-1），出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。
②呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
③混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。
（二）呼吸的测量
呼吸的测量方法（1）操作前：评估患者是否刚从事剧烈活动，如果是，应等患者平静后再测。
（2）操作时：患者应处于安静状态，为转移其注意力，护士在测脉搏后手不离开诊脉部位，观察患者胸或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，并注意节律及深度变化。一般患者计数30s，对呼吸不规则的患者及婴儿，要计数lmin。当危重患者气息微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动情况，加以计数。
三、促进呼吸功能的护理方法：
1、深呼吸和有效咳嗽：指导有效咳嗽：取坐位或半坐位，放松双肩，上身前倾，协助固定胸腹部或手术伤口处，嘱深吸气后屏气3秒钟再用力做爆破性咳嗽，以咳出痰液，咳嗽间歇让患者休息
2、胸部叩击 病人取坐位或侧卧位，护士拍打时，手固定成背隆掌空的杯状，五指并拢，自下而上，由外向内地轻叩。拍打的同时，鼓励病人自行咳痰。是指将手固定成背隆掌空状，叩打胸背鄣，借助震动使分泌物松脱。不可在裸露的皮肤上叩打，肋骨以下、脊柱、乳房 等部位禁止叩打。
3、保证充足的水分摄入：嘱患者多饮水，通过使用加湿器等，使房间内的湿度在保持在60%左右。
4、体位引流：特殊的体位有利于肺叶内分泌物的引流，并可帮助患者排空聚积的分泌物，尤其是当同时使用深呼吸和咳嗽，效果更好。不同体位使用肺部不同部位分泌物的引流。
体位引流的过程中容易比较疲劳，患者一般每天只能耐受2～3次疗程，每次疗程持续
5、给氧
当患者出现呼吸困难、脉速、呼吸加速、皮肤苍白或发绀等低氧症状时，应及时给氧以维持生命，并及时入院治疗。血气分析检查是用氧的指标，当患者动脉血氧分压低于6.67kpa时，则应给予吸氧。
