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关于上报若羌县医疗保险基金
检查的报告
根据巴劳社字【2011】76号文件安排，我局积极成立医保基金监督检查领导小组，要求我局相关科室及定点医疗机构、零售药店进行自查，随后领导小组进行抽检。现将检查的情况汇报如下： 一：好的方面
（一）医保经办机构。
1、严格按照医保基金管理使用办法执行。独立的审核科、复核科对医疗费用单据进行审核、复核，确保基金安全使用。
2、从审核科、复核科抽调人员成立定点管理科加强对定点医疗机构、药店的管理力度。
（二）定点医疗机构。
1、各定点医疗机构都成立医保办公室，有相关医保负责人和经办人。
2、无以药换药、大处方药、分解住院、冒名顶替住院等。
3、都悬挂劳动部门制定的医疗保险牌子。
（三）定点零售药店。
1、悬挂劳动部门制度的医疗保险定点牌，定点医疗机构、药店违规举报奖励告知牌等。
2、为参保者出具详细购药票据。二：存在的问题
（一）医保经办机构。
存在对定点医疗机构及零售药店的监管力度薄弱。
（二）定点医疗机构。
1、县医院平均住院费用偏高（约为4000元）。造成此现象原因：一是医务人员对医保政策把握不准；二是存在个别过度检查、药品费用偏高；三是部分住院病历存在诊断与用药不符，抗菌药物不合理应用。
2、定点卫生院只开展门诊业务。一是存在将目录外的药品纳入医保目录内开具处方；二是存在处方开具的药品超量现象频繁发生。
（三）定点零售药店。
1、定点零售药店偶有化妆品上摆货架的情况。
2、处方药品在无处方的情况下仍然出售。
3、出具的医保结算小票，同一药名的票据偏多且价格不一。为进一步保证基金的安全使用，定期派我局医保业务经办人员到州局学习，不断提高经办能力。不断加强定点医疗机构、零售药店的管理，规范其执行医疗保险政策行为。对存在以上问题的机构按照我局下发的整改要求进行整改并形成书面材料报与我局，要求县定点医疗机构、零售药店严格按照服务机构协议书相关内容进行执行，确保基金的安全使用，保障参保者的利益。
若羌县社会保险管理局 二0一一年九月十一日
