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调查报告表
（1）基本情况：
地区： 报告卡编号：
姓名： 性别：
出生日期： 职业：
联系电话： 监护人：
现住址：
（2）既往史
接种前患病史：接种前过敏史：家族患病史：既往异常反应史：
（3）可疑疫苗接种情况（填最可疑的疫苗）
疫苗名称：规格(剂/支或粒)：
生产企业：疫苗批号：
有效日期：
（4）接种实施情况
接种日期：接种剂次：接种剂量（ml或粒）：接种途径：接种部位：接种单位：接种地点：接种人员：接种实施是否正确：
（5）对疑似预防接种异常反应的描述；
（6）对疑似预防接种异常反应病例的诊断、治疗及实验室检查；
（7）疑似预防接种异常反应发生后所采取的措施及处置情况；
（8）疑似预防接种异常反应的原因分析；
（9）对疑似异常反应诊断、分类、因果关联程度等结论的初步判定及依据；
（10）撰写调查报告的人员、时间。
