保险合同遗失声明_合同遗失声明范文

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保险合同遗失声明

致：中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司

本人（姓名），身份证件号码：，为 号保险合同的受益人。由于保险合同遗失，特向贵公司声明原保险合同于声明签订之日起开始作废，本人自愿承担一切由于保险合同遗失带来的法律纠纷。

特此声明。

声明人：

年 月 日

（说明：用于保险合同终止的理赔申请。）