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江西省人口和计划生育行政执法文书
江西省征收社会抚养费决定书
计生征决[ ]第 号 被征收人：
姓名（男）出生年月 单位
职业 住址
姓名（女）出生年月 单位
职业 住址
经调查核实，你（们）有如下违反人口和计划生育法律、法规的行为： 根据《江西省人口与计划生育条例》第五十七条、《江西省社会抚养费征收管理办法》第 条第 款第 项规定，决定给予征收社会抚养费 万 仟 佰 拾 元，请于 年 月 日前到 缴纳。逾期不履行的，本机关将依法加收滞纳金并申请人民法院强制执行。
如对本决定不服，可在收到本决定书之日起60日内向本县（市、区）人民政府或 人口计生委申请复议或在三个月内向人民法院提起诉讼。
人口计生委（局）（印章）（受委托征收单位印章）
年 月 日 年 月 日
（说明：①本文书供县级人口计生行政部门、乡（镇）人民政府或街道办事处在查清事实后，作出征收社会抚养费决定时使用；②本文书一式两份，征收机关留存一份，交当事人一份。）
江西省人口和计划生育行政执法文书
江西省征收社会抚养费决定书
第一联：征收机关留存
