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成都市卫生局文件
成卫医〔2009〕93号
成都市医院评审办法
（试行）
各区（市）县卫生局、各有关医疗机构：
为科学、客观、准确地评价医院综合能力，推进我市医院建设与发展，促进医疗服务能力逐步提高，根据四川省卫生厅《四川省医院评审办法 》(试行)的通知，我局将于近期正式启动二级乙等及以下医院的评审工作。为保证评审工作规范有续地进行，现制定《成都市医院评审办法（试行）》并印发你们，请遵照执行。
一、评审范围
医院评审包括：医院周期性等级评审，等级复查和抽查，其重点是对受评医院的执业活动，服务质量和管理水平进行院外综合评价。
-1-本《办法》适用于我市范围内依法取得《医疗机构执业许可证》的二级乙等以下综合医院或省厅已颁布评审标准的二级乙等以下专科医院的等级评审（乡镇卫生院、社区卫生、中医，妇幼序列除外）。
二、评审权限
成都市卫生局组建成都市医院评审委员会，负责二级乙等，一级甲等医院的评审和复查，二级乙等以下医院的抽查，以及我市经省卫生厅评审医院的资料审核和上报。各区（市）县卫生局组建区（市）县医院评审委员会，负责一级乙等医院的评审、复查和抽查以及经成都市卫生局评审医院的资料审查和上报。
三、评审标准
二级乙等综合医院执行《四川省综合医院评审标准》(试行)。一级综合医院标准由成都市卫生局根据《四川省综合医院评审标准》(试行)制订并下发执行。《标准》包括三大指标体系，即准入指标、否决指标和综合评价计分指标；内容包括医院管理、医疗质量、医院服务，医疗安全、诊疗效果、技术水平、社会责任和持续改进八个方面，其中否决指标任意一项为否决，一年内即不再对申报医疗机构进行等级评审；准入标准必须基本达标才能进入综合评审程序。
二级乙等以下专科医院执行四川省卫生厅颁布的相关专科医院评审标准.四、评审结论
-2-医院评审的基本结论是“合格”与“不合格”。
二级综合(专科)医院评审计分标准实行1500分制。二级乙等综合(专科)医院不得低于1000分，且无一项一票否决。
一级综合医院评审计分标准实行1100分制。一级甲等综合医院评分不得低于1000分，一级乙等综合医院不得低于900分。
一级专科医院评审采用四川省相关专科医院评审标准，计分标准实行1500分制.一级甲等专科医院评分不得低于900分,一级乙等专科医院评分不得低于800分，且无一项一票否决。
医院评审没有达到申报等次合格线的，由卫生行政部门根据实际得分或一票否决情况重新确定或取消等次。
五、评审程序
（一）评审申报
医院申报二级甲等以上等次的，申报及受理按照四川省医院评审办法（试行）要求实施；医院申报二级乙等及以下等次的，应在自查合格的基础上，经其主管卫生行政部门同意后，上报成都市卫生局纳入评审计划后安排实施；新设臵的医疗机构取得执业许可证满3年后方可申请评审。申报机构应提交如下材料：
1．评审申请：评审申请应包括医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等；
2．医院自查报告：自查报告应包括医院的基本情况（医院运营、管理架构、人员结构、医疗质量管理体系、医疗费用、惠
-3-民医疗、支援基层、医疗救援、行政处罚、病人满意度等）、自查情况及自查评分表、存在的问题、改进措施等（一式3份并装订成册）。
3.上级主管部门对医院目标考核情况； 4.医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况；
5．正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；
6．医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；
7．医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）；
8.其他相关材料。
上述材料的时限均为评审前三年（含评审年度）其所涉及的有关文件、文书、材料真实可靠。如在评审过程中有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。
（二）评审受理
成都市卫生局负责二级乙等和一级甲等医院评审资料的受理，区（市）县卫生局负责一级乙等医院评审资料的受理并对申报二乙、一甲医院提交的材料进行审查，审查同意的，于每年1月底前统一汇总后上报成都市卫生局，并提交如下材料：
1.区（市）县卫生局申请医院等级评审的请示及审查结论； 2.区（市）县卫生局对申报医院符合《医疗机构设臵规划》的审查意见；
-4-3.区（市）县卫生局对申报医院符合《医疗机构基本标准（试行）》的审查意见；
4.区（市）县卫生局对申报医院评审标准中一票否决条款和准入条款的审查意见；
5.区（市）县卫生局对申报医院医疗事故发生情况的审查意见；
6.区（市）县卫生局对申报医院接受行政处罚情况的审查意见；
7.区（市）县卫生局《医疗机构设臵规划》； 8.其他相关材料。
（三）申报材料审查
成都市卫生局收到各区（市）县申请后，在45日内对申报材料进行审查。审查合格的向区（市）县卫生行政部门及申请医院出具受理通知，并安排成都市医院评审委员会组织评审；审查不合格的向申请区（市）县卫生行政部门及申报医院说明理由，出具审查不合格通知。有下列情况之一的，审查为不合格：
1．未按时申报的；
2．申报材料未达到规定要求的；
3．审查发现有一票否决或不符合准入条件的； 4．评审材料及有关工作有弄虚作假的； 5．不符合《医疗机构设臵规划》的；
6．不符合《医疗机构基本标准（试行）》及分级评审准入条
-5-件的；
7．因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并将影响评审工作的。
成都市卫生局书面受理后，发现医院有审查不合格，或有重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医疗事故，或假借评审名义违反相关规定盲目扩大医院规模、滥购设备的，可以立即中止医院评审程序，并书面告知区（市）县卫生行政部门和申报医院。
医院若发生自然灾害、重大突发事件等不可控因素导致评审无法进行的，应经所在区（市）县卫生行政部门同意后及时报成都市卫生局核准。
一级乙等医院等级申报及受理程序，由各区（市）县卫生局制定。
（四）评审组织实施
医院评审工作由卫生行政部门负责组织与领导，由医院评审委员会根据同级卫生行政部门安排负责具体实施。
1．医院申请评审等次被受理后，应随时做好接受评审的准备，卫生行政部门不安排评审前的辅导检查，评审专家未经许可不得以个人名义进行评前现场指导。评审委员会在正式评审前临时告知被评医院正式评审时间。
2．组建评审专家组进行评审。评审专家组应包括秘书组及医院管理、执法执业、临床医疗、护理、医技、院感等专业的专家。专家组成员可来自评审委员会，也可以从二甲以上医院中抽-6-调。评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评医院泄露。评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。评审委员的回避由卫生行政部门决定。
3．现场评审。采取听取汇报、与医务人员座谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术项目评估、突击检查、明察暗访等方式。在评审中发现一票否决事项的，应准确取证，并报主管部门同意后终止评审。
4．评审专家实行实名计分评判。评审专家组组内不得统分，各专业组之间不得交流评分情况；未经评审委员会授权，任何人不得向医院透露评审得分。
5．现场评审结束时，应在评审组长、医院纪委书记的监督下现场封存评审评分表，骑缝加盖医院公章后由评审组长报送评审委员会办公室。
6．评审专家组向医院通报评审中发现的问题和工作建议。
（五）评审结论审定
1．评审专家组应在现场评审结束后一周内向评审委员会办公室提交评审工作报告，主要包括：
⑴评审工作概况；
⑵被评医院取得的主要成绩、问题及改进意见； ⑶各专业组意见； ⑷应当说明的其他问题；
上述材料应由评审专业组组长及专家签字。
-7-2．评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审报告后一周内，应组织人员在同级纪检监察部门监督下拆封评分表，汇总统计评审得分，核对无误后呈报评审委员会审定。
3．医院评审没有达到合格标准或被一票否决的，只向医院评审委员会全体会议报告结果，不再提请表决。医院评审达到合格标准的，提交医院评审委员会全体会议审定和投票表决。
4．医院评审委员会全体会议实到委员数不低于全体委员三分之二为有效,评审结论以实到委员总数一半以上通过为有效。
5.评审工作有关的各种原始材料由评审办公室存档，保存期至少五年。
（六）评审结论公示
医院评审委员会审定评审结论后，医院评审办公室及时将评审结论报送卫生行政部门进行审核并在成都市卫生信息网上予以公示，公示期为15天。公示无异议的，有关卫生行政部门及时发出医院等级确定通知，同时报送上级卫生行政部门备案。公示有异议的，由市或区（市）县卫生行政部门组织相关人员进行调查，并暂缓发放医院等级确认通知。
六、评审周期
医院评审周期为五年。评审工作实行动态管理，包括周期性等级评审、等级复查和抽查。评审结论的有效期与医院的评审周期相同。评审结论有效期满后，医院不得继续使用原评审结论。
医院在评审结论有效期满前6个月，按照评审申报程序向原-8-评审卫生行政部门申请复查。卫生行政部门也可以不定期对医院等级进行抽查。评审、复查及抽查结论为不合格的，应对原等次进行降等或取消。被降等或取消的医院一年内不得申请医院等次评审。当医院隶属关系、机构类别或经营性质发生变化时，应在变更登记之日起3个月内报告评审卫生行政部门，并申请复查。超过三个月未按时申请复查的，卫生行政部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公布。
七、评审监督管理
（一）上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督、检查和指导。在评审结论有效期间，如发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，评审卫生行政部门有权予以警告、限期整改等行政处罚；如经查实在接受评审过程中弄虚作假的，撤销原评审结论。
（二）卫生行政部门工作人员、医院评审委员会委员和评审专家组成员应严格遵守国家法律法规和廉洁自律的规定，严格坚持评审标准，坚持廉洁评审，坚持客观公正，不得徇私舞弊、弄虚作假、放宽标准、收受钱物；不得擅自公布和泄露被评审医院的原始资料和评审信息。凡发现有违法违纪违规行为的，取消评审工作资格，通报所在单位和专业技术学会；造成影响评审结论等不良后果的，由所在单位按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门。
（三）参评医院不得以任何不正当手段干扰评审工作，不得
-9-在评审过程中弄虚作假。如有上述情况，医院评审委员会应立即终止评审并取消本周期医院评审资格，并追究医院领导和直接责任人的责任，已经完成评审的，撤销评审结论。
（四）卫生行政部门应建立医院评审档案，定期对医院评审进行总结，对医院评审中发现的问题提出改进对策与措施，合理利用医院评审结果，不断完善医院管理评审工作，建立医院管理长效机制。
（五）卫生行政部门及受评审医院在评审期间应设臵举报箱和举报电话，接受医院干部职工、大众媒体和社会群众的监督。
二〇〇九年九月二十六日
主题词：医院 评审 办法
抄送：成都市第一纪工委、监察分局
成都市卫生局办公室 2009年9月27日印
（共印8份）
