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邻水县中医医院
住院患者外出告知书
患者姓名科室病案号床号本人因一事，特申请外出。
外出时间： 年 月 日 时 分
外出去向：，联系电话：预计回院时间： 年 月 日 时 分
一、医师告知事项
患者住院期间安心治疗，不得任意离院外。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1.病情加重或恶化；
2.原有治疗取得的效果的丧失；
3.失去最佳诊治疾病的时机；
4.病情变化时不能得到及时诊治；
5.医疗以外的其他意外；
6.其他：
医师签名：年月日时分
二、患者声明
本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。
患者签名：年月日时分
见证人签名：年月日时分
(一式两份，患者和医院各一份；附本院联系号码：)
